Hal : Permohonan Beasiswa
Pemerinta
Daerah Provinsi Aceh
Kpd Yth,
Bapak Gubernur
Provinsi Aceh
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Nim :
Fak / Prodi :
Semester :
Alamat :
No. Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi
kiranya menbantu saya untuk mendapatkan beasiswa Pemerintahan Daerah Provinsi Aceh ( PEMDA ACEH ) tahun 2012, yang
disediakan oleh Pemerintahan Daerah Provinsi Aceh.
Untuk memperoleh beasiswa dimaksud, bersama ini ikut saya
lampirkan kelengkapan syarat – syarat administrasi sebagai berikut :
1.
Asli
surat keterangan aktif kuliah
2.
Surat
pernyataan tidak menerima beasiswa dari instansi/sumber lain selama tahun 2012
yang mengetahui Dekan
3.
Asli
surat keterangan tidak mampu dari Geusyik
4.
Foto
copy KTP
5.
Foto
copy KTM
6.
Transkrip
Nilai
Demikian permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya atas
perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih.
Matangglumpang Dua, 03 Desember 2012
Hormat saya
Pemohon
(…………………………………………….)
SURAT
PERNYATAAN
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat
/ Tgl. Lahir :
NIM :
Senester :
Fak/Prodi :
IPK :
HP :
Dengan
ini secara bersungguh – sungguh menyatakan sebagai berikut :
1.
Bahwa
benar saya Mahasiswa Universitas Almuslim Bireuen Kabupaten Bireuen dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya belum
pernah memperoleh bantuan beasiswa dari
pihak manapu selama tahun 2012.
2. Bahwa bila pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia menerima sanksi administrasi akademik dari pihak Universitas
Almuslim Bireuen Kabupaten Bireuen dan Pihak Pemda Provinsi Aceh, serta
bersedia mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Matangglumpang Dua, 03 Desember 2012
Yang menbuat pernyataan,
…………………………….
Mengetahui
Dekan Fakultas Teknik,
Tidak ada komentar:
Posting Komentar